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ILUSTRÍSSIMO SENHOR DIRETOR ADJUNTO DE ENSINO DA FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - FAMERP Eu ............................................................................................................................................., R.G. ............................., aluno(a) matriculado(a) sob RA nº .........., na ........ série do Curso de Graduação em ................................................., da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP, vem respeitosamente requerer de Vossa Senhoria a concessão do Regime de Exercício Domiciliar – Tratamento Excepcional, de acordo com o disposto no Decreto-Lei 1044/69, durante ............. dias, a partir de ...................................... , conforme atestado médico anexo. Nestes Termos, Pede Deferimento. São José do Rio Preto, ____/____/______. Assinatura do Requerente |
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